Terminbuchung

Wenn Sie ein Kennenlerngespräch buchen, füllen Sie bitte nach der Buchung das Formular unten auf der Seite aus, damit ich mich auf unser Gespräch vorbereiten kann.

Bitte füllen Sie vor dem Kennenlerngespräch den Fragebogen aus und senden Sie mir Ihn per Email zu, sollten Sie keine Möglichkeit per Email haben kontaktieren Sie mich gerne – wir finden eine Lösung.

Name

Geschlecht

männlich

weiblich

divers

Geburtsdatum

Diagnose

Verdachtsdiagnose

Diagnose

Wie lautet die Diagnose oder der Verdacht?

Sind sie..

Betroffene

Angehörige

Beschreiben Sie nun bitte Ihre Hauptprobleme, wegen derer Sie eine Beratung bei mir wünschen:

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Hiermit erkläre ich mich mit der Speicherung und Verarbeitung meiner Daten einverstanden.